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　現在、医療分野ではさまざまなITシステムが導入され、実に多くのIT関連用語が存在する。本連載では医療の現場で使われているそうしたIT用語について、医療のIT化を推進している有識者が解説していく。今回は、医師の本業である診察行為を支援する「電子カルテ」を取り上げる。

1999年4月に厚生省（当時）から「診療録等の電子媒体による保存について」の通知が発行され、カルテ情報の電子保存が認められた。その後、2001年12月に示された「保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン」によって、電子カルテの普及が始まったといえる。しかし、政府主導の導入推進策などが展開されてきたが、普及率は決して高いとはいえない。

　本稿では、20年以上前から自ら電子カルテを開発・活用してきた開業医である大橋克洋氏が、現場の医師の立場から見た電子カルテの定義やその導入メリット、今後のシステム像などを紹介する。

●電子カルテとは？

　電子カルテとは、基本的には読んで字のごとく「コンピュータで読み書き可能な診療録」を指す。しかし、ワープロのように単に診療録を電子化するだけではその意味を成さない。忙しい医療の現場において「いかにユーザーの負担を軽減し、正確な診察業務をサポートできるか」が重要なポイントだ。医師が診察中、カルテ画面ばかりを見て患者の顔を見てくれないような電子カルテでは、全くの本末転倒である。プロの道具であるなら、仕事を邪魔しない使い勝手でなければならない。

●手書きのカルテとは違う電子化のメリット

　紙カルテと比較した電子カルテの導入メリットを幾つか挙げていこう。

＜カルテの閲覧や検索が容易＞

　「紙カルテはパラパラめくれるが、電子カルテではそれができず不便だ」という声もある。しかし、電子カルテにはさまざまな手段でカルテ情報の閲覧性や検索性を向上させる工夫を施すことができる。過去カルテの参照については、診療歴要点の箇条書きを一画面に表示して全体を把握することもできる。また、ある文言（キーワード）を含むカルテを抽出したい場合、よほど複雑な検索や膨大な量のカルテを対象とする検索でなければ、瞬時あるいは数秒のうちに検索結果をリストアップしてくれる。さらに、さまざまな分析視点で関連データを組み合わせた検索や表示なども可能だ。その他にも、指定した定型リポートの形式に沿って、検査データや処方などのデータを反映させて表示することも容易にできる。これらも紙カルテではできないことだ。

＜カルテ記入が効率化できる＞

　「電子カルテではキーボードをたたく必要があり、紙カルテに書く方が簡単だ」という声もある。しかし、電子カルテではキーボードだけでなく、ペンタブレットやタッチパネル、音声入力といった入力作業の簡素化や効率化が図れる機能が提供されている。また診療データの後利用を考えると、紙カルテは電子カルテの利便性には到底及ばない。

　例えば、使用頻度の高い項目をマウスのクリックだけで入力できる「メニュー」選択機能がある。この場合、やたら選択肢をメニュー表示すればよいというのではなく、必要な項目のみに絞り込み、使用頻度の高いメニュー項目を表示する工夫が必要となる。また、ユーザーが項目名の先頭の数文字を入力するだけでその内容に一致する用語の候補を絞り込んで表示することも可能。これらによって、カルテ入力作業はかなり簡素化できる。もちろん全ての入力がメニュー選択で行えるわけではないが、さまざまな機能を適切に組み合わせることで医師の入力負荷をより軽減できる。

　さらに電子カルテでは、定型書式の作成を容易にする「テンプレート」機能が活用できる。これは検診などで非常に能率的だ。自分が使いやすい伝票を簡単に作成できれば、繰り返し行われる定型的な作業を効率化できる。

＜自動処理機能を豊富に搭載＞

　電子カルテではカルテ番号や氏名などのデータを自動入力できるため、検査伝票や紹介状、頭書きなどの作成に人手を要さない。また、「身長・体重から自動的にBMIを計算し入力する」「血圧を入力すると、自動的に基準範囲を越えていないかをチェックする」など、電子カルテに搭載された自動処理機能は多い。ただし、現状の課題は、電子カルテごとにその実現レベルに差が見られることだ。

●導入に当たり注意すべき点

　医療は複雑多岐にわたり、医師の要望も多様だ。1つの電子カルテをみんなが便利に使えるということはあり得ない。それぞれ自分の業務に適する道具として選ぶべきだ。とはいえ、実際にどう導入すればよいのかは非常に悩ましい問題だ。筆者からの提案は一見、無駄なステップにも思えるかもしれないが「2段階導入」だ。

1段階目：紙カルテとの併用による試運転

　まずは紙カルテと併用し、電子カルテの診療録をプリントアウトして紙カルテへ添付することをお勧めする。この段階ではあくまで電子カルテの「試運転」と割り切る。また、電子カルテを選ぶ際には各社の商品カタログなどを参考にして、「価格的負担が少ないもの」「欲張らず最低限の機能を備えたもの」などをポイントに選ぶとよいだろう。こうして電子カルテを1、2年使っていくうちに「電子カルテとはどんなものか」「電子カルテに何を望むか」が理解できてくる。

2段階目：本格導入

　電子カルテにも慣れ、その理解が増してきたところで本格的な導入段階に移る。結局、その方がトータルでは無駄な投資が少ないと考える。しかし、その場合に悩ましいのは「本格導入前のデータをどう新しい電子カルテへ移行するか」だ。以前のカルテが一定の書式でそのデータを出力でき、新しいカルテがそのデータと互換性があれば問題ないが、難しいのが現状である。

　この場合、あえて「過去の情報を全て新しい電子カルテへ移行しよう」とは考えない方がよい。電子カルテ導入前のカルテは、従来通り紙のままで参照し、慣れて余裕が出てきたところで、何度も参照するカルテなどを少しずつ入力する方法でもよい。また、本格導入の時期についても年度の途中からで構わない。過去カルテの情報については「必要になった際にあらためて取り出す」とし、当日の受診者から新しい電子カルテに入力する。最初は「全員が新患」となるので、その分だけは手間が掛かると考えよう。1カ月が経過すると「再来」患者が増え、作業が楽になってくる。

●好みの周辺ツールをプラグイン

　「1つの電子カルテをみんなが便利に使えることはない」と述べたが、以下のようなものがあれば話は違ってくる。どの医師でも共通できる「電子カルテの基本部分」が独立して存在するとする。それは、ワープロに毛の生えたような機能を持つ部分で、例えるならば「バイキング料理の皿を載せるトレイ」のようなものだ。

　電子カルテの基本部分とは別に、「周辺ツール」が存在する。周辺ツールは処方せんや紹介状、画像ツール、検査履歴ツールなどさまざまな機能を持つ。こちらは、トレイ上に載っている「バイキング料理」といえよう。周辺ツールには同じ機能を持つツールがあっても構わないし、有償・無償のものなどその種類は豊富で、自由にダウンロードしたり、ツール同士を組み合わせて活用したりできる。

　自身の診療スタイルに合わせて「使い勝手の良い好みの周辺ツール」を選び、それを「好みのレイアウト」でより使いやすいように配置して、トレイの上に載せれば「自分好みの電子カルテ」が出来上がる。これからの電子カルテはそのようにあるべきと考えてきたが、そうした仕組みはまさにiPhoneやiPadなどによって実現している。

●電子カルテは診療のカーナビ

　「電子カルテはインテリジェンスを持たねばならない」。これも以前から唱えてきたことだが、電子カルテの機能が拡張・充実してくると、システム側で自動的に処理した情報をある種の診断まがいの情報として提示するようにもなるはずだ。しかしそれは、あくまで「医師が判断するための材料をそろえてくれる」だけで、その最終判断は必ず医師の責任の下に行われるべきだ。決して電子カルテに使われてはならない。「電子カルテを導入した結果、医師が患者の顔を見ず診察するようになった」ということは、「医師が道具に使われてしまっている」証拠ともいえるだろう。決してそういう状況になってはならない。

　別の表現で例えると、現在、ほとんどのタクシーに搭載されているカーナビにも通じるだろう。タクシーの運転手は、カーナビをあくまで参考にはするが、その言う通りに運転しているわけではない。カーナビは時々、間違った道に誘導しようとすることもある。「あれば便利なツール」がカーナビだといえる。電子カルテも同様に、どんなに優れた機能が備わっていたとしても、医師の診療行為を支援する役割であるという位置付けは今後も変わるべきではない。

●電子カルテの未来像とNOAプロジェクト

　筆者は“自分好みの電子カルテ”というコンセプトをさらに進め、「ログインすると自分専用のレイアウトが表示される、自分専用の使い勝手の良い電子カルテ」を開発して、日常診療に使っている。

　電子カルテを使い始めて22年。最初はテキストエディタをベースとしていたため、文字情報しか扱えなかった。しかし、その4年後には画像を扱えるようになり、現在の電子カルテの原型が誕生した。さらに「機種やOSなどのプラットフォームに依存しない電子カルテの実現には、Webアプリケーションが最適」という考えで全面的に作り直し、4年前ついにその理想を具現化できた。現在は、Mac OSでもWindowsでも好きなプラットフォームを使って診療ができ、それらが混在する環境でも使用可能だ。

　現在、開発開始から26年にわたる電子カルテに関するノウハウの全てを、広く世の中に役立ててもらおうということで、「電子カルテ開発 NOAプロジェクト」においてオープンソースとして、無償でダウンロードできるようにした。また、その周辺ツールは独立したアプリケーションとして、好みに応じカルテに組み込めるようになっている。将来的には、さまざまな人が作った周辺ツールをインターネットから自由にダウンロードし、自分のカルテに組み込めるような世界が来ることを夢見ている。これもiPhone同様、有償や無償など、さまざまな種類のツールが存在してよいと考えている。

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